Bejelentés: darázscsípés, ismert allergia
Körülmények: a riasztást kora délelőtt kapjuk, nyári melegben, kisváros mentőállomásán, mentőtisztként töltjük szolgálatunkat.
A riasztást követően a vonulást 1 percen belül megkezdjük, a helyszínt kb. 7 perc múlva érjük el. Egy családi házhoz érünk, ahol a kapuban egy középkorú hölgy vár minket, a helyszín biztonságos (a kutyát előre elzárták), védőkesztyű rajtunk, felszereléseink (AB és CD táska, monitor/defibrillátor, motoros leszívó) nálunk, a hölgy egy betegről számol be, a beteghez érkezésünkig elmondja, hogy pár perce darázs csípte meg, és korábban allergiás volt a darázscsípésre.
A beteg udvaron, széken ülve látható, trikóban, rövidnadrágban, hangosan, érthetően köszön, középkorú úr. Ránézésre testszerte erythemás, urticariás, mko. szemhéjoedema látható.
Milyen kórképre gondolunk a rendelkezésre álló információk alapján, mi a következő teendőnk?
Válasz és megbeszélés A beteghez közelítve, a rendelkezésre álló információk alapján allergiás reakció merülhet fel bennünk. Habár a hangos, érthető köszönés alapján légúti veszélyeztetettség ebben a pillanatban nem merül fel, de az ismert anamnézis, a látható kép alapján mindenképpen gondoljunk anaphylaxia lehetőségére és az annak megfelelő terápiára is. Vizsgáljuk meg a beteget ABCDE-elveknek megfelelően!
A beteg vizsgálatát követően a következőket találjuk (SpO2-, EKG- és vérnyomásmérés monitorozása és vénabiztosítás mellett):
A: átjárható, mondatokban, érthetően beszél
B: 16/perc légzésszám, SpO2: 95%, légzési segédizmokat nem használja, tüdő felett érdes sejtes alaplégzés, pangásos szörtyzörejeket, egyéb zörejeket nem hallunk, bőre meleg tapintatú, testszerte erythemás, urticariás. Cyanosis nem látható
C: 110/perc, jól tapintható radialis pulzus, RR: 120/80 Hgmm mko. karon, monitoron: 110/perc sinus ritmus, keskeny QRS-sel, CRT: 2 mp
D: GCS: 15, neurológiai gócjel nincs, pupillák eltérés nélkül. VC: 6,2 mmol/l.
Milyen specifkus kérdéseket tehetünk fel, milyen célirányos vizsgálatokat kell végeznünk?
Válasz és megbeszélés
További vizsgálatokkal, kikérdezéssel a következőket találjuk:
E:
- SAMPLE:
S: hívásunk előtt pár perccel darázs csípte meg bal lábát, azóta mindene viszket, szemei feldagadtak
A: rovarcsípés, gyógyszerallergia nincs
M: gyógyszert nem szed
P: nagyobb betegsége nincs
L: este evett utoljára
E: nehézlégzése nincs, láza nem volt.
- T: 36,5 Celsius fok
Egyéb fizikális eltérés nincs, lábai nem dagadnak. Megtekintéssel nyelv/uvula/garatoedema nem látható, gastrointestinalis tünetek nincsenek, hasa megtapintással békés. Fullánk nem látható.
Mi a terápiás tervünk?
Válasz és megbeszélés
Az alkalmazott terápiára a beteg tünetei jelentősen csökkennek, a paraméterei változatlanok maradtak.
Milyen esetben választottunk volna más terápiás beavatkozást, és mit?
Válasz és megbeszélés
A beteg a panaszok megszűnését követő beszélgetés, további kérdezés közben elmondja, hogy kb. 1 éve vannak visszatérő mellkasi panaszai, melyre NSAID-okat szed, háziorvosnál nem járt. Bizonytalan mellkasi panasza jelenleg is fennáll.
Mi a következő lépés, van-e még vizsgálati lehetőségünk, teendőnk?
Válasz és megbeszélés Ne felejtsük el 12-elvezetéses EKG készítését sem allergiás kórképekben, ugyanis bizonyos források leírják, hogy önmagában az anaphylaxia is okozhat anginát, myocardialis infarctust.
A további vizsgálatokkal a következőt találjuk:
Válasz és megbeszélés
Végkifejlet, kórházi diagnózis A beteg a standard ACS-terápiát megkapja (5000 NE nátrium-heparin iv., 250 mg acetil-szalicilsav p.o., 600 mg klopidogrel p.o.) a részletes felvilágosítás ellenére további beavatkozásokba, PCI-be nem egyezett bele, így a helyi kórházba szállítjuk, ahol végül meggyőzésre kerül a PCI fontosságával kapcsolatban. A kórházban súlyos háromérbetegség derült ki: LAD 80%, CX 60% és az RCA 50% körüli szűkülete. Stentbeültetés történt. A fenti eset is jól bizonyítja, hogy a betegtől minél több és részletesebb anamnézist szükséges nyernünk, valamint mindig az egész beteget nézzük, ne csak az aktuális panaszokra/ bejelentésre korlátozódjunk.
Az eset valós történet (köszönjük Szabó Viktóriának).
További kérdések, megjegyzések esetén állunk rendelkezésetekre a kommentekben, vagy akár privát üzenetben is.
Források:
- Campbell RL, Kelso JM, Walls RM, Feldweg AM: Anaphylaxis: Acute diagnosis. Jul 2018.
- Kemp SF, Kelso JM, Feldweg AM: Pathophysiology of anaphylaxis. Jul 2018.
- Campbell RL, Kelso JM, Walls RM, Adrienne GR, Feldweg AM: Anaphylaxis: Emergency treatment. Jul 2018.
- A heveny túlérzékenységi reakció (anaphylaxia) prehospitális ellátása. Szabványos Eljárásrend, Országos Mentőszolgálat, 2018.
- Truhlář A, Deakin CD, Soar J, Khalifa GE, Alfonzo A, Bierens JJ, Brattebø G, Brugger H, Dunning J, Hunyadi-Antičević S, Koster RW, Lockey DJ, Lott C, Paal P, Perkins GD, Sandroni C, Thies KC, Zideman DA, Nolan JP: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2015 Oct;95:148-201.
Érdekes történet!
Kíváncsi lennék a beteg 12 elvezetéses EKG képére, ami miatt ACS terápiát kapott!
Talán tanulságos lehetne! Elgondolásom szerint legalább Hyperakut T-hullámai lehettek, de nem kizárt a jelzett vagy kifejezett STE sem!?
Hálás lennék, ha megosztanátok!
Köszi!
Szerintem Kounis szindróma lehetősége is felmerül az ismertetettek alapján…
Farkas László
(@ECGfan a Twitteren)