Szívelégtelenség vagy valami más?

Bejelentés: eszméletlen, hörög

Körülmények: a riasztást kora délután kapjuk, nyári melegben, városi mentőállomáson, mentőorvosként töltjük szolgálatunkat.

Közintézményhez érünk, ahol ott dolgozó hölgy vár minket, a helyszín és saját biztonságunk (védőkesztyű) megítélése után, felszereléseink (AB és CD táska, monitor/defibrillátor, motoros leszívó) megléte mellett, a hölgy egy kertben lévő beteghez kísér.

Az udvaron egy 60 év körüli nőbeteget találunk, aki széken ülve látható, félig lecsúszva, horkoló/gaspoló légzéssel. Megszólításra, fájdalomingerre nem reagál (AVPU alapján: U), kontaktusba nem vonható, szájából fehér hab ürül.

Mi a következő, azonnali teendőnk?

Válasz és megbeszélés

Az átjárható légutak biztosítása, valamint a légzés és a keringés ellenőrzése az ERC protokollnak megfelelően. (“amennyiben az ellátandó személy nem a hátán fekszik, fordítsa a hátára és szabadítsa fel a légútjait. Pusztán az eszméletvesztésből fakadó légútelzáródás veszélyét egyszerűen elháríthatja a fej kíméletes hátrahajtásával és az áll előreemelésével…”)

Jelen esetben érdemes gondolni a légutak átjárhatóságának biztosításának érdekében a váladék leszívására is.

“Az életjelenségek vizsgálata: ide tartozik a légzés, illetve bármilyen egyéb spontán mozgás (köhögés, nyelés, védekezés stb. vizsgálata, valamint képzettség és jártasság esetén az ezzel egyidőben történő carotis pulzus vizsgálat is).

Az előzőeknek megfelelően szabaddá tett légút mellett hajoljon közel az illető személy arcához, fordítsa saját fejét annak mellkasa felé, és 10 másodperc alatt vizsgálja meg légzését úgy, hogy:

  • a légzőmozgások figyelésével,
  • a légzés hangjának hallgatásával, valamint
  • a kiáramló levegő fuvallatának az Ön arcával való érzékelése alapján legkésőbb a 10. másodperc végére döntést hozhasson arról, hogy a beteg légzése
  1. normális,
  2. nem normális, vagy
  3. hiányzik.

Normális légzésnek csak a nem nagyon gyér (azaz a 10 másodperc alatt legalább kétszer észlelhető), nem feltűnően, görcsösen erőlködő és nem csupán hörgésnek tűnő légzés tekinthető. A keringésleállás során gyakori az ún. agonális vagy terminális légzés, amely a vérellátás nélkül maradt nyúltvelői légzőközpont utolsó reakciója, ami nem biztosít hatásos légzést, ugyanakkor megzavarhatja fontos döntésében az ellátót. Amennyiben ilyen terminális légzést észlel vagy egyszerűen a döntés tekintetében kétségei lennének, járjon el úgy, mintha a légzés nem lenne normális vagy hiányozna.”

A manuális légútbiztosítást követően a beteg légzése és keringése megtartott, carotis pulzus tapintható. Egyszerű légúti segédeszközöket (nasopharyngealis, ill. oropharyngealis tubusok) helyezünk be, nagyáramlású (15 l/perc) oxigént adagolunk nem visszalégző maszkon keresztül. A következő paramétereket találjuk:

A: egyszerű légúttal átjárható, a habos váladékot leszívóval eltávolítjuk
B: 10/perc légzésszám, SpO2: rossz periféria miatt nem mérhető, a pulzoximéter jelet nem vesz, légzési segédizmokat használja, mindkét tüdőfelét átlélegzi, tüdő felett durva, váladékos szörtyzörejek. Bőre hűvös, verejtékes, perifériák cyanotikusak. Mellkasa megtapintással stabil.
C: 120/perc, radialis pulzus nem tapintható, RR: nem mérhető, monitoron: 120/perc sinus ritmus, monitoron is látható elevatiókkal II. elvezetésben, CRT: 4 mp. 
D: E1M3V1, pupillák eltérés nélkül, bulbusok középállásban, végtagaszimmetria nincs. VC: 9,3 mmol/l.
E: utoljára fél órája látták, így találtak rá. Egyéb információ nem áll rendelkezésre.

A vizsgálatok végére ismét váladék jelenik meg a felső légutakban.

Hogyan eszközöljük ezt a problémát?

Válasz és megbeszélés

A légutak védelme ebben az esetben folyamatos bekapcsolt motoros szívóval, puha leszívó katéter segítségével orron át, a NP tubusokon keresztül megoldható. 

Az időközben elkészült 12-elvezetéses EKG-n a következő kép látható:

12-elvezetéses EKG

Jobb oldali elveztéseket is felhelyezve V4R-ben 1,5 mm-es STE látható.

A fenti beavatkozások és a fektetés hatására a beteg tudata kezd visszatérni, egyszerű utasításokat végrehajt, az egyszerű légúti segédeszközök eltávolíthatóak, a váladékozás megszűnik, de érdemi anamnesis a betegtől továbbra sem nyerhető.

A látott kép alapján mire gondolunk, és milyen további terápiás beavatkozásokat végezzünk?

Válasz és megbeszélés

A látott kép a rendelkezésre álló információk alapján megfelel cardiogen shocknak. A helyszínen – figyelembe véve a korlátozott diagnosztikus és terápiás lehetőségeket – elsőként noradrenalin választandó, csak annak hatástalansága esetén egészíthető ki a terápia dobutaminnal (amennyiben külön perfúzor elérhető). Mivel a dobutamin adása a pumpafunkció súlyos csökkenése esetén indikált, és ez a helyszínen egyértelműen nem állapítható meg, a dobutamin NEM elsőként választandó szer.

A prehospitális ellátás során a cél a kórházba érkezésig a megfelelő perfúzió biztosítása, a keringéstámogatás optimalizálása kórházi feladat.

A noradrenalin dózisa 0,1-1 μg/kg/perc, a dobutaminé 5-20 μg/kg/perc 

Az alkalmazott terápiára a beteg paraméterei a következőképpen alakultak:

A: egyszerű szavakot mond, de anamnesis nem nyerhető
B: 25/perc légzésszám, SpO2: 92%, légzési segédizmokat használja, mindkét tüdőfelét átlélegzi, tüdő felett durva, váladékos szörtyzörejek. Bőre hűvös, verejtékes, cyanosis megszűnt.
C: 120/perc, radialis pulzus tapintható, RR: 100/70 Hgmm, monitoron: 120/perc sinus ritmus, CRT: 4 mp. 
D: E3M5V3, pupillák eltérés nélkül, végtagaszimmetria nincs.

Hogyan tudunk segíteni a beteg oxigenizációján, és milyen további gyógyszeres beavatkozásokat végezzünk?

Válasz és megbeszélés

  • pozicionálás: a szívelégtelen beteget félülő/ülő helyzetben nyugalomba kell helyezni, a beteg aktív mozgása, sétáltatása vagy bármilyen fizikai erőkifejtése kerülendő. A félülő/ülő pozíció könnyebb megtartásának érdekében a beteg hátát megtámasztani szükséges (pl. hozzátartozó, szék stb.)
  • kettős oxigenizáció mérlegelése: a nem-visszalégző maszk alatt orrszonda 15 l/perccel áramlással, másik oxigénpalackról
  • noninvazív technikák mérlegelése
    • Oxigénáramlás változtatásával működő CPAP-eszköz (pl. O-Two)
    • Lélegeztetőgéppel végzett NIV
    • Lélegeztető maszk – szelep – PEEP-szelep – rezervoár + nagyáramlású (min. 15 l/perc) oxigén (csak egyéb módszer hiányában választandó eljárás)
    • Lélegeztető maszk – szelep – PEEP-szelep – ballon – rezervoár + nagyáramlású (min. 15 l/perc) oxigén (csak egyéb módszer hiányában választandó eljárás)
  • a heveny szívelégtelenség kezelése: furoszemid (20-40 mg iv.), morfin (2-4 mg iv., ismételhető a hatás függvényében 5-10 percenként)

Az alkalmazott terápiára a beteg paraméterei a következőképpen alakultak:

A: egyszerű szavakot mond, de anamnesis nem nyerhető
B: 20/perc légzésszám, SpO2: 97%, EtCO2: 35 Hgmm, légzési segédizmokat nem használja, mindkét tüdőfelét átlélegzi, a tüdő feletti durva, váladékos szörtyzörejek szinte teljesen megszűnnek. Bőre meleg, száraz tapintatú, cyanosis megszűnt.
C: 100/perc, radialis pulzus tapintható, RR: 115/70 Hgmm, monitoron: 100/perc sinus ritmus, CRT: 2 mp. 
D: E3M5V3, pupillák eltérés nélkül, végtagaszimmetria nincs.

A beteget PCI felé referáljuk, akik a beteget fogadják.

A mentőbe helyezést követően, közvetlenül indulás előtt a helyszínen lévők a beteg csomagjait összeszedve furcsa csavar derül ki.

A csavar

A csomagok között 1 liter, 20%-os töménységű sósavat találtak, melynek a fele hiányzott. A beteg rákérdezésre biccent, hogy suicid szándékból megitta. Ami kideríthető, hogy a mellkasi fájdalom a sósav megivása előtt jelentkezett.

Végkifejlet

A kórházat a fejleményekről értesítjük (a beteget továbbra is fogadják), endoscopos hátteret kérünk. Tekintettel a megtartott paraméterekre, tudatra, a jó oxigenizációra, a kórház közelségére, valamint az indulásra teljesen kész állapotra, emelt szintű légútbiztosítás a helyszínen nem történik. Emellett a szívelégtelenség miatt történő intubáció igen nagy kockázatú beavatkozás, mindig számolni kell az alkalmazott gyógyszerek vérnyomást csökkentő hatásával is.

Fontos megjegyezni azonban, hogy a kiderült tények tükrében az oesophagussérülés, és a további nyelőscső (baro)trauma elkerülése érdekében a NIV felfüggesztése megfontolandó, melyet követően az oxigenizáció romlása emelt szintű légútbiztosítást vonhat maga után.

Források:

  1. Berényi T, Gőbl G, Hetzman TL, Petróczy A, Rotyis M, Sóti Á, Temesvári P: A prehospitális betegvizsgálat szabványos eljárásrendje. Országos Mentőszolgálat, 2015.
  2. A heveny szívelégtelenség prehospitális ellátása Szabványos Eljárásrend. Országos Mentőszolgálat. v2.0 / 2020.03.02
  3. Kocsis T: A noninvazív pozitív nyomású lélegeztetés (CPAP/NIV) a prehospitális gyakorlatban. Szabványos Eljárásrend. Országos Mentőszolgálat. 2018.

Hozzászólások