Dyspnoe…

Bejelentés: nehezen kap levegőt, végtagjai zsibbadnak, ájulásérzése van, 21 éves

Körülmények: kora tavaszi, napsütéses, reggeli napon, nagyváros mentőállomásáról kapunk riasztást, esetkocsi mentőtisztjeként töltünk szolgálatot.

A beteg belvárosi lakás 3. emeletén, ajtóban vár minket. A helyszín biztonságos, felszereléseink (AB és CD táska, monitor/defibrillátor, motoros leszívó) nálunk, gumikesztyű rajtunk. AVPU szerint A, légútjai átjárhatóak, légzésszáma ránézésre emelkedett, sápadt küllemű, nehezen beszél a légszomj miatt. Pszichomotorikusan nyugtalan, izgatott.

Milyen diagnózis juthat eszünkbe jelen információk alapján?

Válasz és megbeszélés

A nehézlégzés számos kórképet vethet fel, érdemes korán gondolni az életveszélyes kórképekre. A teljesség igénye nélkül:

  • légúti idegentest
  • anaphylaxia
  • heveny szívelégtelenség
  • akut asztmás roham
  • (megfelelő életkorban) krónikus obstruktív tüdőbetegség akut exacerbatiója (COPDAE)
  • pulmonalis embolia
  • szepszis, szeptikus sokk
  • (tensiós) PTX
  • pericardialis tamponád
  • malignus kamrai ritmuszavar
  • akut coronaria szindróma
  • aortadissectio
  • szén-monoxid mérgezés

A mentőegység rendelkezett szén-monoxid riasztóval a táskáján, mely nem jelzett, a gyors tájékozódás alapján további rosszullét a lakáson nincs.

Milyen további teendőnk lenne, ha mégis jelzett volna a készülék?

Válasz és megbeszélés

Javasolt a lakás miharabbi elhagyása, biztonságos helyre távozás, a lakás szellőztetése, a katasztrófavédelem értesítése. A betegnek azonnal nagyáramlású oxigént kell adni nem visszalégző rezervoiros maszkon keresztül. Ha a beteg keringésmegállás állapotában van, minél hamarabb 100% oxigénnel kell lélegeztetni.

A szén-monoxid színtelen, szagtalan gáz, mely a levegőnél könnyebb, így felszáll. Mindig gondolnunk kell szén-monoxid mérgezésre, ha egyszerre több rosszullétet is jeleznek ugyanazon helyszínről, és hasonló, gyakran influeznza szerű tüneteket jeleznek. A leggyakoribb tünetek: fejfájás, rossz közérzet, elesettség, hányinger, hányás, szédülés. Időnként alsó végtagi bénulásos tünetek jelenhetnek meg, mely megakadályozhatja a lakás elhagyását. Súlyos mérgezés esetén nehézlégzés, eszméletvesztés, keringésmegállás jelentkezhet. Járjunk nyitott szemmel, és gyanakodjunk szén-monoxid mérgezésre téli időszakban, főleg olyan helyeken, ahol szén-monoxid képződhet (gázbojler, cirkóberendezés, garázs, kazánok stb.)

A beteget közeli ágyra ültetjük, hátát megtámasztjuk, azonnal nagyáramlású oxigén adását készítjük elő, ABCDE vizsgálat történik.

A következő paramétereket találjuk:

A: átjárható, szavakban beszél, kóros hangjelenség nincs.
B: 40/perc légzésszám, SpO2: 74%, oxigénre 94%, légzési segédizmokat használja, tüdő felett érdes sejtes alaplégzés, érdemi kóros eltérés nem hallható. Bőre hűvös, kissé verejtékes.
C: 140/perc, könnyen elnyomható, ritmusos, aequalis radialis pulzus, bal oldalon RR: 115/72 Hgmm, j.o. RR: 114/73 Hgmm, halk, jelentős zörejtől mentes szívhangok, monitoron: 140/perc keskeny QRS, CRT: 3 mp.
D: GCS: 15, neurológiai gócjel nincs, éber, orientált, tarkó szabad, meningealis izgalmi jel nincs, pupillák eltérés nélkül. VC: 5,1 mmol/l.
E: 

  • SAMPLE:
    • S: 1 hete egyre fokozódó nehézlégzése van, mely ma reggel fokozódott, mellkasi fájdalom bizonytalan
    • A: nem tud róla
    • M: fogamzásgátló, egyébként gyógyszert nem szed
    • P: nagyobb betegsége nincs
    • L: este evett utoljára
    • E: rendszeresen sportol, kerékpározik, viszonylag gyakran van hosszabb repülőút
  • T: 36,2 Celsius fok
  • Egyéb fizikális eltérés, külsérelmi nyom nincs, lábai nem dagadnak, hasa megtapintással békés. Nyelve fehér, száraz. Oedema nincs.

Az első EKG a következő képet mutatja:

Milyen diagnózis jut eszünkbe jelen információk alapján?

Válasz és megbeszélés

A panaszok, tünetek, mért paraméterek, valamint az EKG-kép alapján erős a gyanú a pulmonalis emboliára.

Fontos azonban tudni, hogy tüdőembóliában a panaszok, tünetek, fizikális eltérések általában nem eléggé specifikusak, a prehospitális diagnosztikai lehetőségek korlátozottak, így a helyszínen a tüdőembólia diagnózisát csak felvetni, valószínűségét pedig csak becsülni tudjuk.

A leggyakrabban észlelt tünetek: tachypnoe, tachycardia és cyanosis. További panaszok, tünetek lehetnek még: köhögés, mélyvénás thrombosis klinikai tünetei, láz, átmeneti eszméletvesztés. A sok helyen említett vérköpés igen ritka eltérés. Súlyos embolia esetén hemodinamikai instabilitás is észlelhető lehet.

Fontos megvizsgálnunk a hajlamosító tényezőket is (pl. obesitas, orális antikoncipiens szedése, ágynyugalom (> 3 nap), diabetes mellitus, hypertonia, immobilitás hosszas ülés miatt (repülő, vagy autóút) stb.)

A tüdőembóliában észlelhető EKG eltérések jellemzően a PE okozta jobb pitvar és/vagy jobb kamra terhelés, dilatáció, falfeszülés következményeként alakulnak ki. Nem specifikusak, diagnosztikus értékük csekély. Akut kialakulásuk figyelemfelhívó, de hiányuk nem zárja ki a PE gyanúját! (és nem is erősíti meg). A leggyakoribb eltérés a sinus tachycardia, a gyakran említett S1Q3T3-minta előfordulása 10% körüli.

Használhatunk az előfordulási valószínűség megítélésére score-okat is, azonban ezek prehospitálisan nem alkalmasak a diagnózis kizárására:

Wells score

PERC Rule

Milyen terápiát alkalmaznánk?

Válasz és megbeszélés

A terápiát az ABCDE-elveknek megfelelően végezzük. 

  • 100%-os maszkon keresztül nagyáramlású oxigén (15 l/perc), a cél a szaturáció optimálisan 95%, de minimum 90% felett legyen
  • perifériás vénabiztosítás
  • kábító fájdalomcsillapító adása a mellkasi fájdalom, a légzési munka, illetve a fulladásérzés csökkentése, valamint a beteg pszichomotoros nyugalma érdekében
  • kifejezett bronchospazmus esetén bronchodilatátor adása
  • hemodinamikai instabilitás esetén folyadékpótlás, vazopresszor terápia (noradrenalin)
  • Na-heparin adása megfontolható kontraindikáció hiányában, megfelelő differenciáldiagnosztikát követően, valamint a vérzési rizikót felmérve

Betegünk 3×2 mg morfint, 5000 NE heparint kapott iv.

A beteg tünetei az alkalmazott terápiára jelentősen javultak, rövid helyszíni időt követően a legközelebbi, intenzív osztályos háttérrel is rendelkező sürgősségi osztályra szállítotjuk.

Kórházi diagnózis

Kiterjedt, kétoldali pulmonalis embolia.

Tanulságként elmondható:

  • fiatal, hyperventiláló beteg esetén sohase mondjunk elsőre diagnózisként pánikzavart, mindig keressünk organikus eltérést is (előfordulhat, hogy az organikus eltérés váltja ki a pánikrohamot)
  • tachycardia, hypoxia, (pre)collapsus mindig vesse fel a PE gyanúját, különösképpen, ha a tüdő felett negatív a hallgatózási lelet (“megmagyarázhatatlan hypoxia”)
  • “ha nem gondolsz a tüdőemboliára, gondolj a tüdőemboliára”

További kérdések, megjegyzések esetén állunk rendelkezésetekre a kommentekben, vagy akár privát üzenetben is.

1 thought on “Dyspnoe…

  1. Ez túl könnyű volt az EKG miatt.
    Az időseknél sokkal nehezebb helyszínen egyáltalán felvetni, hogy tüdőembóliás lehet a beteg. Nincs tipikus, embóliára amúgy jellemző panasz. Általános panaszok mellett – főleg gyengeség érzése – nincs EKG eltérés. Ráadásul a helyszíni anamnézis sem megbízható a sokszor dementálódott betegek miatt. Gyanús ha a beteg az anticoaguláns nevét sem tudja amit szednie kell(ett) volna. Ilyen esetekben lenne jó ha lenne a helyszínen mérhető D-dimer a negatív prediktív értéke miatt.

Hozzászólások