Bejelentés: mellkasi fájdalomat jelző férfi beteg, 54 éves
Körülmények: kánikulai nyári napon, nagyváros mentőállomásáról kapunk riasztást, esetkocsi mentőtisztjeként töltünk szolgálatot.
Két település közötti útkereszteződéshez érkezünk, földön fekvő férfibeteghez. A helyszín biztonságos, felszereléseink (AB és CD táska, monitor/defibrillátor, motoros leszívó) nálunk, gumikesztyű rajtunk. A beteg kipirult, erősen verejtékezik, AVPU szerint A, légútjai átjárhatóak, légzésszáma ránézésre emelkedett, erős, szúró mellkasi fájdalmat jelez.
Milyen diagnózis juthat eszünkbe jelen információk alapján?
Válasz és megbeszélés Ahogyan egy korábbi bejegyzésünkben jeleztünk, érdemes korán gondolni a mellkasi fájdalmat okozó életveszélyes kórképekre. A teljesség igénye nélkül:
ABCDE-elveknek megfelelően megvizsgáljuk, nagyáramlású oxigént helyezünk fel (15 l/perc), SpO2-, EKG- és vérnyomásmérés monitorozása történik. A következő paramétereket találjuk:
A: átjárható, mondatokban beszél, kóros hangjelenség nincs
B: 26/perc légzésszám, SpO2: 94-95%, oxigénre 98-99%, légzési segédizmokat nem használja, tüdő felett érdes sejtes alaplégzés, jobb oldalt basalisan haránttenyérnyi gyengült légzés, halk bronchitises zörejek, bal oldalt kissé érdes légzés. Bőre forró, verejtékes, erősen csökkent turgorú, cyanosis nem látható
C: 170/perc, könnyen elnyomható, ritmusos, aequalis radialis pulzus, bal oldalon RR: 97/62 Hgmm, j.o. RR: 95/50 Hgmm, halk, jelentős zörejtől mentes szívhangok, monitoron: 170/perc keskeny QRS, CRT: 3 mp
D: GCS: 15, neurológiai gócjel nincs, éber, orientált, tarkó szabad, meningealis izgalmi jel nincs, pupillák eltérés nélkül. VC: 10,1 mmol/l.
E:
- SAMPLE:
- S: tegnaptól kezdődően légvételkor jelentkező szúró, jobb oldali hátba sugárzó NAS-4 intermittáló fájdalma van, fulladást érez.
- A: nem tud róla
- M: gyógyszert nem szed
- P: nagyobb betegsége nincs
- L: este evett utoljára
- E: napok óta keveset iszik, eszik, ugyanis „játékból” gyalogol, ma is kb. 6 órája gyalogol a tűző napon, kevés, barnás vizelete van. Köhögés-köpet nincs, széklete rendezett, vizelete nem csíp, nem hányt, sérülés nem érte. 3 napja ivott alkoholt.
- T: 39,2 Celsius fok
- Egyéb fizikális eltérés, külsérelmi nyom nincs, lábai nem dagadnak, hasa megtapintással békés. Nyelve fehér, száraz. Oedema nincs.
Az első EKG a következő képet mutatja:
Milyen diagnózis jut eszünkbe jelen információk alapján?
Válasz és megbeszélés A diagnózis meghatározása nehéz. Az EKG-n látható eltérések önmagukban is félrevezetőek lehetnek. Az EKG-n látható elváltozások és a panaszok alapján akár a következő diagnózisok is eszünkbe juthatnak:
Mi segtíhet bennünket a differenciáldiganosztikában?
Válasz és megbeszélés Az anamnézis, az atípusos panaszok, az emelkedett testhőmérséklet, a melegben végzett fizikai megterhelés inkább a hőártalom diagnózisát vetik fel. Az EKG-n látható ST-eltérések lehetnek a tachycardia következményei is. Hyperthermia során a szervezet hőszabályozása kimerül és a hőmérséklet a normális tartományon kívülre emelkedik. A folyamat súlyossága a legenyhébbtől a halálosig terjedhet (hő-stressz – hőkimerülés – hőguta – többszervi elégtelenség). A hő-stressz az élettani alkalmazkodás kereteit alig meghaladó kategóriát jelent, érdemi manifesztációja a hőség-collapsus. A hőkimerülés meleg környezetben (fizikai terhelésre vagy anélkül) kialakuló, életet általában nem veszélyeztető tünetegyüttes: gyengeség, rossz közérzet, hányinger, szédülés, ájulás, olykor hányás, esetleg más nem-specifikus tünet, a hőszabályozás zavara nélkül. Hátterében víz- és elektrolitzavar áll. Ritkán, súlyos esetben, jelentős fizikai terhelés nyomán járhat rhabdomyolysissel, myoglobinuriával, heveny veseelégtelenséggel, disseminált intravascularis coagulatióval. A tünetek gyakran bizonytalanok, a beteg sem ismeri fel a meleggel való összefüggést. Jellemző az elesettség, tachycardia, többnyire verejtékezés; a tudat jellemzően tiszta (a hőgutától eltérően). A testhőmérséklet általában normális; ha emelkedett is, nem haladja meg a 40°C-t. A diagnózis klinikai, és a lehetséges egyéb okok (pl. hypoglykaemia, ACS, fertőzés) kizárását feltételezi. Hőguta: hyperthermiához társuló SIRS és >40°C maghőmérséklet, eszmélet/tudatzavarral és szervműködési zavarokkal.
Milyen terápiát alkalmaznánk?
Válasz és megbeszélés A terápiát az ABCDE-elveknek megfelelően végezzük.
A fenti terápia hatására a következőket tapasztaltuk:
Válasz és megbeszélés A folyadékpótlást, külső hűtést követően a beteg panaszai szűntek, mellkasi fájdalma elmúlt, vérnyomása emelkedett (RR:130/80 Hgmm), pulzusa csökkent (P: 140/perc), Kontroll EKG:
Kórházi diagnózis Laborjában kompenzált pH, hypernatraemia, hyperchloraemia, normokalaemia, kifejezett hemokoncentráció, magasabb vércukor és laktát érték igazolódott, súlyos, akut veseelégtelenség (eGFR: 9) mellett. A cardialis necroenzimek negatívak. Kórházi dg.: exhaustio, hőkimerülés
Mi lehetett a jobb oldali gyengült légzési hang oka?
Válasz és megbeszélés A kórházban kiderült, amit a beteg elhallgatott: jobb oldali tüdő lebeny resection esett át korábban.
Köszönjük az esetleírást Zelei Attilának. További kérdések, megjegyzések esetén állunk rendelkezésetekre a kommentekben, vagy akár privát üzenetben is.
Felhasznált források:
A magyar halálozási statisztikai kiugrások az influenzaszezonban a legmagasabbak. Európában megfigyelhető tendencia, hogy a globális felmelegedés hatására járványszerűen növekszik a tartós, nyári extrém hőhullámok okozta tömeges megbetegedések és ehhez kapcsolódó halálozások száma. Először Franciaországban észlelték és az eü.-i ellátórendszer nem volt felkészülve rá. Magyarországon is várható, hogy begyűrűzik a probélma. Az idős, multimorbid betegek lassan védve lesznek az influenza gyilkos statisztikája ellen a sorozatos átoltások kampányának hála. Az egyre melegebb nyarak ellen viszont nincsenek védve. A mentőszolgálatnál is növekvő számban fognak megjelenni hőártalom miatt rosszullevő betegek. Ráadásul a megjelenési formák nem azonnal az életet veszélyezetető esetek lesznek hanem a nehezebben felismerhető enyhébb formák. Ezért is nagyon fontos a hőártalmak okozta tünetek felismerése. Játékból is érdemes néhány esetet ismertetni. Ehhez kapcsolódik pl., hogy a ritka számú vízmérgezettek is kánikula idején találhatóak fel ahol szintén az anamnézis felvétele a perdöntő.