Syncope…?

Bejelentés: 67 éves beteg fürdőszobában összeesett, eszméletlen, bejelentés szerint lélegzik.

Körülmények: nyári délután, városi mentőállomástól 15 km-re lévő településre kapunk riasztást, esetkocsi mentőtisztjeként töltjük szolgálatunkat.

Kiérkezéskor a beteg fia a ház előtt várja a mentőt, családi ház nappalijába vezeti a mentőegységet, védőfelszerelés/minimumfelszerelés rajtunk/nálunk.

Közben rákérdezésre a következőket mondja el: édesanyja pszichiátriai gondozott, időszakosan alprazolamot szed, egyéb ismert betegsége nincs. Bejelentés előtt erős fejfájást panaszolt, majd a fürdőszobában összeesett, 2-3 percig eszméletlen volt, közben kihozták onnan, majd magához tért, zavart volt, mentőhívást negált, most ismét nem reagál.

A beteg a nappali sarkában lévő kanapén, oldalt fekszik, átlagos testalkatú, kb. 60 kg-os nő, horkolás hallható.

Tipp

Érdemes minél hamarabb megteremteni a 360 fokos körüljárást, pl. kissé húzzuk el a faltól a kanapéval együtt, vagy vegyük le arról, és tegyük a földre. Ez fogja biztosítani a minél gyorsabb betegellátást és lehetőséget teremt a párhuzamos tevékenységekre, és a helyszíni idő lecsökkentésére.

A beteget a hátára fordítjuk, és megkezdjük az ellátását az ABCDE-elveknek megfelelően.

AVPU

  • P – szólításra nem reagál, fájdalomingerre szemét nyitja
  • úszó bulbusok
  • jobb oldala nem mozdul, bal kezével elhárító mozdulatot tesz
  • hallható nyögő hangot ad ki
  • (megj: A = Alert (éber), V = Verbal (felszólításra reagál), P = Pain (fájdalomingerre reagál), U = Unresponsive (nem reagál)

Fentiek alapján meg tudjuk határozni a GCS-t?

Válasz és megbeszélés

Jelen adatokból igen, de legkésőbb a D-vizsgálat során is szükséges meghatározni (nem mindig ilyen egyértelmű). A beteg GCS-e jelenleg: E2V2M5.

A ruha levágásának, a beteg monitorozásának és nagyáramlású oxigén felhelyezésének (15 l/min) delegálása mellett a következőket tapasztaljuk a vizsgálat során.

A - Airway

  • horkolás, mely NP-tubus hatására megszűnik
  • trizmus miatt szája nem nyitható
  • hallható nyögő hangot ad ki 

B - Breathing

  • Cheyne-Stokes típusú légzés (ennek megfelelően felületes, majd mélyebb, majd ismét felületes légvételek, rövid apnoe-vel)
  • átlagosan 20/perc légzésszám
  • a mellkaskitérés szimmetrikus
  • acrocyanosis
  • mko. szimmetrikus légzési hang, bronchitises zörejek,
  • a pulzoximéter rossz perfúziót jelez, kezdetben 90%-ot mutat, mely az oxigén hatására fokozatosan 95-96%-ra emelkedik, a cyanosis eltűnik

C -Circulation

  • szürkéssápadt, nem verejtékes bőr, hűvös végtagok
  • perifériás pulzus alig tapintható, elnyomható, bradycard, 30-40/perc között sejthető
  • CRT: 3-4 mp
  • monitor felhelyezése folyamatban
  • vérnyomásmérő 119/101 Hgmm-es vérnyomást mutat

D - Disability

  • pupillái kissé szűkek, kerekek, egyenlőek
  • a bulbusok jelenleg egyértelműen balra fixálnak
  • GCS most: 1-1-3
  • jobb oldala továbbra sem mozdul
  • vércukormérés folyamatban

MIt gondolunk a beteg vérnyomásértékéről? Összhangban van-e a látott klinikai képpel?

Válasz és megbeszélés

A láttott klinikai kép fennálló shock-folyamatra illik, valamint a szisztolés és diasztolés érték közötti minimális különbség is felveti mérési hiba lehetőségét (vagy a túl alacsony, vagy a túl magas valós vérnyomás is okozhat mérési hibát). Ilyen esetben mindig a teljes klinikai képet értékeljük, és ne hagyatkozzunk vakon a mért értékre!

A vizsgálat alatt felhelyezésre kerül az EKG-monitor, valamint folyamatban van a 12-elvezetéses EKG készítese is. A vénabiztosítás időközben megtörtént és a folyadékpótlás 250 ml-es bolusokban is elindításra került. A vércukor értéke: 8,3 mmol/l.

EKG-monitor kép

Az ellátás során ekkor apnoe jelentkezik.

Mi a következő teendő?

Válasz és megbeszélés

  • Azonnal ellenőrizzük a beteg keringését, centrális puzusát! Keringés hiányában kezdjünk újraélesztést!
  • Amennyiben a betegnek van keringése, kezdjünk oxigéndúsítással ballonos-maszkos lélegeztetést négykezes technikával, egyszerű légúti segédeszközök behelyezése mellett, és készüljünk fel gyógyszerrel segített crash-intubációra.
  • Ez egy ritkán szükségessé váló, gyorsított beavatkozássor, amikor az ETI-t a beteg állapota miatt nincs mód standard idejű preoxigenizációval előkészíteni, nem tudunk minden felszerelést előkészíteni és nem olvasunk csekklistát sem, vagy csak rövidített csekklistát olvasunk. A crash ETI-t nem előzi meg telefonos konzultáció.

Betegünk rendelkezik carotis-pulzussal, így a ballonos-maszkos lélegeztetés, ill. a gyors előkészületeket követően crash-intubáció történik a fentiek szerint. EtCO2: 35 Hgmm.

A beavatkozások elvégzését követően a monitoron 28/min keskeny QRS-ritmus látható, carotis pulzus nem tapintható, így újraélesztést kezdünk. EtCO2: 23 Hgmm. Adrenalint adunk, majd a következő ciklusban az alábbi EKG-képet látjuk.

EKG-monitor kép

Mi a teendőnk?

Válasz és megbeszélés

Ellenőrizzük a beteg keringését, centrális puzusát! Pulzus hiányában azonnali DC-shock leadása szükséges!

Jelen esetben centrális pulzus nem tapintható, így 200J energiával (LP15) DC-shock történik. 

A CPR folytatása során az EtCO2 emelkedik, 35-39 Hgmm, a következő ciklusban a ritmusanalízis során 110/min keskeny QRS-ritmus látható, tapintható centrális pulzus.

Tipp

Mellkasi kompressziók alatt emelkedő EtCO2 utalhat a keringés visszatérésére. Ilyen esetben, ha adrenalin adása következne, ne adjuk be. 

A következő teendőnk a beteg újbóli ABCDE vizsgálata, és a postresuscitatiós ellátás haladéktalan megkezdése. A cél az oxigenizáció és ventilláció optimalizálása, a stabil hemodinamika biztosítása, valamint a neurológiai károsodások minimalizálása. Nincs olyan prognosztikai jel, amely alapján nyilatkozni lehet a betegek várható túléléséről, így minden beteget teljes körű postresuscitatiós ellátásban kell részesíteni!

A - Airway

  • ellenőrizzük a légutak átjárhatóságát
  • ellenőrizzük az ET-tubus rögzítettségét, helyzetét (kapnográfia!), a cuff nyomását
  • perzisztáló tudatzavar esetén emelt szintű légútbiztosítás/intubálás (ha még nem történt volna meg) elvégzendő

Esetünkben a tubus átjárható, jó helyzetű, a beteg könnyen lélegeztehető, EtCO2: 35 Hgmm

B - Breathing

  • hypoxia és hyperoxaemia kerülendő, a cél SpO2: 94-98%
  • a lélegeztetés során az EtCO2 céltartománya: 35-40 Hgmm. Javasolt tüdőprotektív módon lélegeztetni (6-8 ml/ttkg)
  • érdemes megfontolni hosszú hatású relaxáns adását (könnyebbé válik az oxigenizációs és ventillációs célparaméterek beállítása, valamint elkerülhető lesz az aszinkroniából adódó vérnyomásingadozás, és a fokozott izommunka miatti extra oxigénfelhasználás)

Esetünkben ballonos lélegeztetés történik 10-12/perc frekvenciával, közben spontán légzéskezdemények észlelhetőek, (5-6/perc frekvenciával), szimmetrikus légzési hang hallható, mely mellett légúti váladékra utaló zörejek hallhatóak, SpO2: 96%, EtCO2: 35 Hgmm.

C -Circulation

  • vérnyomás rendszeres ellenőrzése
  • stabil véna biztosítása
  • hypotensio elkerülendő; a célérték MAP 65 – 90 – (100) Hgmm
  • a vérnyomás emelésére kezdetként folyadékbolust, ha ez nem elegendő, vazopresszort (pl. noradrenalin), illetve inotróp (pl. dobutamin) szert kell adni
  • ROSC utáni hypertensio és tachycardia az adrenalinhatás lecsengésével általában megszűnik

Esetünkben: tapintható, ritmusos perifériás pulzus 110/perc frekvenciával, továbbra is hűvös bőr, megnyúlt CRT, RR: 88/62 Hgmm, monitoron keskeny QRS-ű ritmus.

D - Disability

  • a vércukorszint célértéke 4-10 mmol/l közötti: hypoglykaemia nyilván azonnal kezelendő, azonban ne lőjünk túl a célon, és más indikációval ne adjunk glükóztartalmú oldatot!
  • pszichomotoros nyugtalanság ill. convulsio, okától függetlenül oxigénigény-növekedéssel jár (hátterében mindig gondoljunk hypoxiára is!), megszüntetendő (a mentőgyakorlatban leginkább benzodiazepinnel, fenitoinnal; a választást az ellátó gyógyszerelési kompetenciája is befolyásolja)

Esetünkben: pupillák továbbra is kerekek, egyenlőek, szűkek, bulbusok nem deviálnak, GCS: 1-T-1, VC: 8,3 mmol/l

E - Exposure

  • hypertermia elkerülendő; a maghőmérséklet célértéke 32-36°C, ennek érdekében az esetleges láz (a keringésmegállás szövődményeként a helyszínen általában még nem várható) fizikálisan csökkentendő
  • hőmérsékletcsökkentés kezdhető:
    • ha a mentőjármű belső tere nem kifejezetten hideg, a beteg betakarásának mellőzésével
    • alkalmi hűtőeszköz (pl. jégkockák) törzsre helyezésével (kevéssé hatékony
    • speciális, e célra szolgáló hűtőeszközzel (ára miatt nálunk prehospitálisan eddig nem terjedt el)
    • hideg infúziók prehospitális kontrollálatlan adása azonban nem javasolt!
  • CAVE: ha didergés jelentkezik, azt vagy gyógyszerrel meg kell szüntetni (izomrelaxálás), vagy a hőmérsékletcsökkentő eljárást kell felfüggeszteni, mert az oxigénigény növekedése céljainkkal ellentétes!
  • Fentiek alapján soha ne felejtsünk el testhőmérsékletet, méginkább maghőmérsékletet mérni!
  • SAMPLE, információgyűjtés (iniciális ritmus, no flow – újraélesztés megkezdése előtti idő, low flow – CPR hossza, ROSC ideje)
  • 12 elvezetéses EKG készítése: 
    • ha a keringésmegállás háttere valószínűsíthetően ischaemiás szívbetegség, mielőbb reperfúziós kezelésre alkalmas centrumba kell indulni a beteggel. (kórházon kívüli keringésmegállás hátterében ST-elevatio hiányában is állhat ACS, így nyilvánvaló külső ok hiányában mindig javasolt PCI-centrummal felvenni a kapcsolatot!)

Esetünkben: külsérelmi nyom, ödéma nincs, mérgezés lehetőségét a beteg fia elveti, gyógyszerek rendben megvannak.

12-elvezetéses EKG

A beteget a pROSC ellátás alatt/mellett becsomagoljuk (lapáthordágy, buborékfólia, headblock), relaxáljuk, szedáljuk. Ezt követően újabb ellenőrző vizsgálat szükséges, azonban az EtCO2 hirtelen lecsökken 25 Hgmm-ig, majd a beteg bradycardizálódik és újabb keringésleállás történik, a monitoron PEA képe látható.

Lega artis ALS (mellkasi kompressziók, adrenalin), 2 perc után carotis pulzus tapintható, RR: 100/60 Hgmm Hgmm, P: 120/perc, SpO2: 96%, EtCO2: 30 Hgmm, monitoron SR.

A beteget hordágyra helyezzük, majd a mentőbe helyezést követően újabb keringésleállás történik, adrenalin adását követően ismét ROSC, közben a tubusból jelentős mennyiségű véres váladék szívható. Transzport közben arrest-ROSC ismétlődik, majd végül asystolia miatt folyamatos CPR mellett kórházba szállítjuk (mechanikus kompressziós eszköz segítségével).

Megjegyzés

Ha a mentőegység keringésmegállás állapotában találja a beteget, súlyos hiba azonnal mechanikus mellkaskomprimáló eszközt elővenni ahelyett, hogy megkezdenék/átvennék a mellkaskompressziókat és lélegeztetést, és tájékozódnának a szívritmusról. Emellett az OMSZ gyakorlatában alkalmazott LUCAS csak bizonyos testméretek között használható. Nyilvánvalóan obes betegek esetén nincs értelme a felhelyezést „megpróbálni”, ezzel egyéb beavatkozásokat késleltetni!

Mi okozhatta a beteg fent leírt állapotát?

Kórházi diagnózis

A beteg fent leírt állapotát a coronariákra és a carotisokra terjedő aortadissectio okozta, melyhez pericardialis tamponád is társult.

További kérdések, megjegyzések esetén állunk rendelkezésetekre a kommentekben, vagy akár privát üzenetben is.

(köszönjük az esetleírást Csathó Mónikának)

Felhasznált források:

  1. Berényi T, Gőbl G, Hetzman TL, Petróczy A, Rotyis M, Sóti Á, Temesvári P: A prehospitális betegvizsgálat szabványos eljárásrendje. Országos Mentőszolgálat, 2015.
  2. European Resuscitation Council, Magyar Resuscitatios Társaság, Erőss A, Petróczy A: Postresuscitatiós ellátás. HEMS eljárásrend. Magyar Légimentő Nonprofit Kft. 2016.
  3. Az Európai Resuscitatios Társaság (ERC) és a Magyar Resuscitatios Társaság (MRT) Újraélesztés Ajánlása (fordította: Nagy Ferenc, dr. Szabó-Némedi Noémi)
  4. Gőbl G, Goschler Á, Krivácsy P, Szűcs A: Újraélesztés a mentőellátásban. Oktatási anyag. Országos Mentőszolgálat. 2018.
  5. Erőss A, Hetzman TL, Petróczy A, Sóti Á, Temesvári P: RSI (Rapid Sequence Intubation) Sürgősségi intubálás Szabványos Eljárásrend. Országos Mentőszolgálat. v3.0 / 2019.06.28.

1 thought on “Syncope…?

  1. Fürdőszoba, fejfájás, eszméletlenség, eltávolítás a helységből, javuló állapot.
    A tipikus CO mérgezés tünetei.
    Veszélyes a helyszín.
    Azonnali ellenőrzés: más is produkált hasonló tüneteket?
    Fennáll-e a veszély másokra, ránk nézve?
    Ellenőrzés a CO mérővel ha van.

Hozzászólások