Trükkös darázs…

Közzétéve Szerző:

Bejelentés: darázscsípés, ismert allergia

Körülmények: a riasztást kora délelőtt kapjuk, nyári melegben, kisváros mentőállomásán, mentőtisztként töltjük szolgálatunkat.

A riasztást követően a vonulást 1 percen belül megkezdjük, a helyszínt kb. 7 perc múlva érjük el. Egy családi házhoz érünk, ahol a kapuban egy középkorú hölgy vár minket, a helyszín biztonságos (a kutyát előre elzárták), védőkesztyű rajtunk, felszereléseink (AB és CD táska, monitor/defibrillátor, motoros leszívó) nálunk, a hölgy egy betegről számol be, a beteghez érkezésünkig elmondja, hogy pár perce darázs csípte meg, és korábban allergiás volt a darázscsípésre.

A beteg udvaron, széken ülve látható, trikóban, rövidnadrágban, hangosan, érthetően köszön, középkorú úr. Ránézésre testszerte erythemás, urticariás, mko. szemhéjoedema látható.

Milyen kórképre gondolunk a rendelkezésre álló információk alapján, mi a következő teendőnk?

Válasz és megbeszélés

A beteghez közelítve, a rendelkezésre álló információk alapján allergiás reakció merülhet fel bennünk. Habár a hangos, érthető köszönés alapján légúti veszélyeztetettség ebben a pillanatban nem merül fel, de az ismert anamnézis, a látható kép alapján mindenképpen gondoljunk anaphylaxia lehetőségére és az annak megfelelő terápiára is. Vizsgáljuk meg a beteget ABCDE-elveknek megfelelően!

A beteg vizsgálatát követően a következőket találjuk (SpO2-, EKG- és vérnyomásmérés monitorozása és vénabiztosítás mellett):

A: átjárható, mondatokban, érthetően beszél
B: 16/perc légzésszám, SpO2: 95%, légzési segédizmokat nem használja, tüdő felett érdes sejtes alaplégzés, pangásos szörtyzörejeket, egyéb zörejeket nem hallunk, bőre meleg tapintatú, testszerte erythemás, urticariás. Cyanosis nem látható
C: 110/perc, jól tapintható radialis pulzus, RR: 120/80 Hgmm mko. karon, monitoron: 110/perc sinus ritmus, keskeny QRS-sel, CRT: 2 mp
D: GCS: 15, neurológiai gócjel nincs, pupillák eltérés nélkül. VC: 6,2 mmol/l.

Milyen specifkus kérdéseket tehetünk fel, milyen célirányos vizsgálatokat kell végeznünk?

Válasz és megbeszélés

  • rovarcsípés körülményeinek felderítése, csípés helyének megkeresése, megtekintése
  • amennyiben a rovarcsípés helyén látható a fullánk, távolítsuk el azt (ennek mechanizmusa lényegtelen, az eltávolítás a fontos)
  • légúti/nyálkahártya érintettség keresése, kérdezése, vizsgálata: nyelv/uvula/garatoedema
  • nehézlégzés, mellkasi fájdalom
  • eszméletvesztés
  • gastrointestinalis tünetek keresése (pl. görcsös hasi fájdalom, hányás stb.)

További vizsgálatokkal, kikérdezéssel a következőket találjuk:

E:

  • SAMPLE:

S: hívásunk előtt pár perccel darázs csípte meg bal lábát, azóta mindene viszket, szemei feldagadtak
A: rovarcsípés, gyógyszerallergia nincs
M: gyógyszert nem szed
P: nagyobb betegsége nincs
L: este evett utoljára
E: nehézlégzése nincs, láza nem volt.

  • T: 36,5 Celsius fok
    Egyéb fizikális eltérés nincs, lábai nem dagadnak. Megtekintéssel nyelv/uvula/garatoedema nem látható, gastrointestinalis tünetek nincsenek, hasa megtapintással békés. Fullánk nem látható.

Mi a terápiás tervünk?

Válasz és megbeszélés

  • tekintettel a fenti tünetekre, panaszokra, anaphylaxia nem áll fenn
  • 20 mg klórpiramin iv.
  • 1 mg/ttkg metil-prednisolon iv.

Az alkalmazott terápiára a beteg tünetei jelentősen csökkennek, a paraméterei változatlanok maradtak.

Milyen esetben választottunk volna más terápiás beavatkozást, és mit?

Válasz és megbeszélés

  • Amennyiben a tünetek/panaszok teljesítik az anaphylaxia kritériumrendszerét, az első gyógyszeres bevatkozásunk az intramuscularisan adott adrenalin.
  • Az anaphylaxia kritériumai:

  • Fontos megjegyezni, hogy lesznek olyan betegek, akik a fenti kritériumokba nem esnek bele, azonban ezek a betegek is profitálhatnak az adrenalin adásából (pl. ismert súlyos mogyoró-allergiás beteg, akinek az első percekben csak bőrtünetei vannak)
  • Az adrenalin dózisa az 1 mg/ml-es kiszererelésből: 10 mcg/ttkg, de maximum 0,5 mg im.
    • 12 év felett: 0,5 mg
    • 6-12 év között: 0,3 mg
    • 6 hónap-6 év között: 0,15 mg
    • 6 hónap alatt: 0,15 mg
  • A fenti adag 5-15 percenként ismételhető, amennyiben nincs javulás a beteg állapotában
  • Az adrenalin iv. adása akkor lehet indokolt, ha az im. adagok ismétlése, valamint a folyadék-reszusztitáció ellenére is fennállnak a tünetek (infúzió pumpás adagolás esetén a dózis: 0,1-1 mcg/ttkg/perc 0,05 mcg/ttkg/percenként emelve)
  • Fentieken túl jelentős folyadékpótlásra, szükség esetén bronchodilatator-terápiára is szükség lehet

A beteg a panaszok megszűnését követő beszélgetés, további kérdezés közben elmondja, hogy kb. 1 éve vannak visszatérő mellkasi panaszai, melyre NSAID-okat szed, háziorvosnál nem járt. Bizonytalan mellkasi panasza jelenleg is fennáll.

Mi a következő lépés, van-e még vizsgálati lehetőségünk, teendőnk?

Válasz és megbeszélés

Ne felejtsük el 12-elvezetéses EKG készítését sem allergiás kórképekben, ugyanis bizonyos források leírják, hogy önmagában az anaphylaxia is okozhat anginát, myocardialis infarctust.

A további vizsgálatokkal a következőt találjuk:

Válasz és megbeszélés

Végkifejlet, kórházi diagnózis

A beteg a standard ACS-terápiát megkapja (5000 NE nátrium-heparin iv., 250 mg acetil-szalicilsav p.o., 600 mg klopidogrel p.o.) a részletes felvilágosítás ellenére további beavatkozásokba, PCI-be nem egyezett bele, így a helyi kórházba szállítjuk, ahol végül meggyőzésre kerül a PCI fontosságával kapcsolatban. A kórházban súlyos háromérbetegség derült ki: LAD 80%, CX 60% és az RCA 50% körüli szűkülete. Stentbeültetés történt.

A fenti eset is jól bizonyítja, hogy a betegtől minél több és részletesebb anamnézist szükséges nyernünk, valamint mindig az egész beteget nézzük, ne csak az aktuális panaszokra/ bejelentésre korlátozódjunk.

Az eset valós történet (köszönjük Szabó Viktóriának).

További kérdések, megjegyzések esetén állunk rendelkezésetekre a kommentekben, vagy akár privát üzenetben is.

Források:

  1. Campbell RL, Kelso JM, Walls RM, Feldweg AM: Anaphylaxis: Acute diagnosis. Jul 2018.
  2. Kemp SF, Kelso JM, Feldweg AM: Pathophysiology of anaphylaxis. Jul 2018.
  3. Campbell RL, Kelso JM, Walls RM, Adrienne GR, Feldweg AM: Anaphylaxis: Emergency treatment. Jul 2018.
  4. A heveny túlérzékenységi reakció (anaphylaxia) prehospitális ellátása. Szabványos Eljárásrend, Országos Mentőszolgálat, 2018.
  5. Truhlář A, Deakin CD, Soar J, Khalifa GE, Alfonzo A, Bierens JJ, Brattebø G, Brugger H, Dunning J, Hunyadi-Antičević S, Koster RW, Lockey DJ, Lott C, Paal P, Perkins GD, Sandroni C, Thies KC, Zideman DA, Nolan JP: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2015 Oct;95:148-201.

One thought on “Trükkös darázs…”

  1. Érdekes történet!
    Kíváncsi lennék a beteg 12 elvezetéses EKG képére, ami miatt ACS terápiát kapott!
    Talán tanulságos lehetne! Elgondolásom szerint legalább Hyperakut T-hullámai lehettek, de nem kizárt a jelzett vagy kifejezett STE sem!?
    Hálás lennék, ha megosztanátok!
    Köszi!
    Szerintem Kounis szindróma lehetősége is felmerül az ismertetettek alapján…
    Farkas László
    (@ECGfan a Twitteren)

    Hozzászólás ↓

Hozzászólások