I. hét/3. eset

Bejelentés: motoros személygépkocsival ütközött, várhatóan két súlyos sérült, helikopter és mentőgépkocsi is elindult.

Körülmények: a riasztást kora délután kapjuk, nyári melegben, kisváros mentőállomásán, mentőtisztként töltjük szolgálatunkat.

A helyszínre előreláthatóan a mentőhelikopter fog elsőként érkezni. Mi még úton vagyunk, halljuk a helikopter visszajelzését a megyei rádiócsatornán.

Mikor számítunk a visszajelzésre, és milyen információkat szeretnénk megtudni?

Válasz és megbeszélés

Minden baleseti helyszínen nagyon fontos a minél hamarabb történő visszajelzés.

Az ideális kezdő felmérés elegendő információt szolgáltat ahhoz, hogy a megfelelő mennyiségű és típusú mentőegységek mihamarabb a helyszínre érkezzenek. A biztonságos helyszín ellenőrzését, illetve megteremtését követően a gyors kezdő felmérésben segítenek az alábbiak:

M: tömeges esemény/katasztrófahelyzet megállapítása (készenlét, vagy aktív)
E: a pontos helyszín tisztázása
T: az esemény, a baleseti mechanizmus felismerése
H: az aktuális, illetve a potenciális veszélyek felmérése
A: biztonságos megközelítés (oda- és elvezető útvonalak)
N: a sérültek hozzávetőleges száma
E: további segítség kérése

Habár a METHANE-jelentés a tömeges események kötelező eleme, de sémáját követve gyors visszajelzést tudunk tenni nem tömeges balesetekről is.

Meg kell jegyezni, hogy a korábban elvárt gyakorlat, hogy a visszajelzés legelső és legfontosabb tartalma a sérültek pontos száma és súlyossága HIBÁS, mert ebben a szakaszban ezek az információk nem állnak rendelkezésre, azonban ez a későbbiek során mindenképpen pontosítandó.

A mentőhelikopter helyszínre érkezését követően először a levegőből, majd a leszállást követően jelez vissza.

A helikopter visszajelzése alapján:

A levegőből:

“Tömeges esemény készenléti állapot, a 95678. sz. 65. kilométerénél történt a baleset, a levegőből egy szétroncsolódott motort és egy személygépkocsit látunk, melynek az eleje kifejezetten össze van törve. A motor több tíz méterre látható az autótól, füstöl, üzemanyaga folyik. A helyszínt Bádogolaszi felől lehet megközelíteni. 2 sérült mozdulatlanul fekszik, a roncsoktól 10-20 méterrre. Rendőrség, tűzoltóság a helyszínen.”

Mi a helyszíntől ekkor 6 km-re vagyunk, a mentőképkocsi mögöttünk halad. Felvesszük a kesztyűinket, megbeszéljük a helyszínre juttatandó felszereléseket (AB, CD táska, monitor/defibrillátor, motoros szívó, lapátágy, húzósín, medencerögzítő, merev nyaki gallér). A legközelebbi traumatológiai centrumok 30, illetve 45 km-re vannak, további helikopter jelenleg nem elérhető.

Pár perccel később visszajelzés a földről:

“Tömeges esemény nincs, megerősítem a korábban jelzett pozíciót, baleseti mechanizmust, a motor továbbra is füstöl, a tűzoltók biztosítják a helyszínt, melyet továbbra is Bádogolaszi felől lehet megközelíteni.  Az autóban nem sérült senki, 2 motoros életveszélyes sérülésekkel látható. Rendőrség, tűzoltóság a helyszínen. Elegendők lesznek a mentőerők.“

Megj.: mindig mérjük fel minden balesetben részt vevő jármű utasainak állapotát, hozzávetőleges számát (ekkor KIZÁRÓLAGOSAN BECSLÉSSEL). A visszajelzésnek minél hamarabb (perceken belül) meg kell történni.

A legelső mentőegység a triage és a visszajelzést megelőzően sohasem végezhet betegellátást! A legelső és legfontosabb feladatuk a mihamarabbi visszajelzés az Irányító Csoport részére, a METHANE-jelentés séma szerint.

Kiérkezve a fent leírt képpel találkozunk, a mentőhelikopter orvosa egy fiatal hölgy ellátását bízza ránk. A másik súlyos sérült ellátását ők végzik. A személygépkocsiban egy férfi ült, ő az összeroncsolódott autó mellett állva látható.

Mit csináljon a kiérkező mentőgépkocsi?

Válasz és megbeszélés

  • mérje fel a személygépkocsi egyetlen utasának állapotát, vizsgálja meg, referáljon róla

Betegünk az úton fekve látható, szemei nyitva, bukósisak nincs rajta, protektoros kabátban, motoros nadrágban látható. Hangosan, összefüggéstelenül kiabál, végtagjait céltalanul mozgatja. Nagy külső vérzés, végtagdeformáció ránézésre nincs. Arcán horzsolás látható.

Mire gondolunk, mi merül fel bennünk először?

Válasz és megbeszélés

A beteg a baleseti mechanizmusból adódóan súlyos sérültnek tekinthető, a beteg feltehetően koponyasérülése miatt agitált, de nem zárható ki a mellkas, has, medence, végtagok sérülése sem. A sérülések felmérése, becslése érdekében fontos a járművek megtekintése, a sérültek helyzete a járművekhez képest, a baleseti mechanizmus megállapítása.

Egy kesztyűben lévő rendőrt megkérünk MILS (Manual In-Line Stabilisation) végzésére, amennyiben ezt a beteg nyugtalansága engedi. Elvégezzük a beteg ABCDE vizsgálatát, oxigént helyezünk fel, a beteg teljes monitorozását (SpO2, EKG, vérnyomás) elvégezzük, a ruha levágása mellett. A következőket találjuk:

A: átjárható, mondatokban beszél, azonban folyamatosan a csípőjét fájlalja, ennyit mond
B: 25/perc légzésszám, SpO2: 97%, légzési segédizmokat nem használja, mindkét tüdőfelét átlélegzi, tüdő felett érdes sejtes alaplégzés, pangásos szörtyzörejeket, egyéb zörejeket nem hallunk, bőre hűvös, verejtékes, cyanosis nem látható. Mellkasa megtapintással stabil.
C: 105/perc, gyengén tapintható radialis pulzus, RR: 96/63 Hgmm, monitoron: 105/perc sinus ritmus, keskeny QRS-sel, CRT: 4 mp. Hasa feszesebb. Medence megtekintéssel min. aszimmetrikus, combcsontok épek.
D: E4M5V4, j.o. jelzett anisocoria, VC: 7,3 mmol/l.
E: a betegtől érdemi anamnézis nem nyerhető, folyamatosan a csípőjét fájlalja, más információt tőle nyerni nem tudunk. Szemtanúk szerint motor utasaként repült le a motorról, mikor balra kanyarodó autóval ütköztek. J.o. arcfelén horzsolás. Egyéb sérülés nincs.

A beteg a vizsgálatokat nehezen engedte, oxigénmaszkot, kábeleket megpróbálja leszedni.

Mi a következő teendő?

Válasz és megbeszélés

A beteg agitált, nyugtalan, a további ellátás során a beteg gyógyszeres nyugtatására kényszerülünk. Tekintettel a hypotensióra és a fájdalomra, ketamin medikáció javasolt: fájdalomcsillapításra és szedációra 0,25-0,5 mg/kg egyszeri lassú iv. bolus. A hypotensio kezelésére 250 ml-es folyadékbolusokat alkalmazunk, a cél vérnyomásértékünk koponyasérülés és egyéb kontrollálhatatlan vérzés (belső vérzés) gyanúja esetén, vagyis jelen esetben: 100 Hgmm szisztolés érték. Ha koponyasérülés nem merül fel, és a beteg tiszta tudatú, folyadékpótlásra prehospitálisan nem lenne szükség.

A beteg az alkalmazott terápia hatására nyugodt, vizsgálható, de tudata csökkent (E1M4V1). Kezeivel időnként finoman továbbra is elhárít. A beteg teljes test rögzítését elvégezzük.

Tippek

A sérülési mechanizmus alapján nem zárhatjuk ki egyéb szervek sérülését sem, ne nevezzük a beteget “izolált koponyasérültnek”. Ilyenkor is mindig rögzítsük a beteg medencéjét medencerögzítővel, gondoljunk a mellkas és a has sérülésére is.

Mi a következő teendő, milyen további terápiás tervünk van?

Válasz és megbeszélés

A beteg agitáltsága koponya-agy sérülésére utal, az agitált koponyasérültek 25%-ában található kóros intracerebralis eltérés. Ezen betegek érdeke az agitáltság megszüntetésével a preoxigenizáció biztosítása, valamint a szekunder agykárosodás mértékének, valamint az intracranialis nyomás csökkentésének érdekében az intubáció és az EtCO2-vezérelt lélegeztetés. Így a beteg telefonos konzultációt követő Rapid Sequence Intubációjához előkészülünk, majd azt felezett dózisú ketamin (1 mg/ttkg), és 1,5 mg/ttkg szukcinil-kolin adásával szövődménymentesen elvégezzük.

Tippek, trükkök

  • Alkalmazzunk a laringoszkópia alatt apnoés oxigenizációt!
  • Intubációt követő rapid romlás (EtCO2-esés, hypotonia, tachycardia, vagy éppen bradycardia, deszaturáció) vesse fel feszülő PTX diagnózisát, és a mellkasi detenzionálás azonnali szükségességét.

A bevatkozásokat követően a beteg a következő paraméterekkel rendelkezik: SpO2: 100%, EtCO2: 38 Hgmm, P: 110/min, RR: 125/76 Hgmm.

Milyen gyógyszereket adnánk a továbbiakban a betegnek?

Válasz és megbeszélés

  • Rocuronium: 0,25-0,5 mg/ttkg
  • Ketamin további szedációra: 0,25-0,5 mg/ttkg
  • Tranexámsav: 1 g iv. lassú bolusban (10 perc alatt). A betegnél felmerülő hasűri medencetáji vérzés miatt adása minél hamarabb javasolt.
  • folyadékterápia leállítása

Kórházi diagnózisok:

  • traumás subarachnoidealis vérzés
  • agycontusio
  • medencetörés

Megj.: a mentőgépkocsi végül min. mellkasi fájdalom miatt a korábban ellátást nem kérő személygépkocsi vezetőjét a betegvizsgálatot követően kórházba szállítja. A helyszínen a felfokozott érzelmi állapot miatt előfordulhat, hogy a betegek nem panaszkodnak fájdalomra. Ezen állapot lecsengését követően akár később is jelentkezhetnek panaszok. Ha a sérülés mechanizmusa, az erőhatások alapján sérülés lehetősége fennáll, inkább szállítsuk kórházba az ilyen betegeket is.

További kérdések, megjegyzések esetén állunk rendelkezésetekre a kommentekben, vagy akár privát üzenetben is.

Felhasznált források:

  1. Tömeges-, katasztrófahelyzetek felszámolása. Oktatási anyag
  2. Folyadékpótlás, gyógyszeres keringéstámogatás a prehospitális ellátásban. Szabványos eljárásrend. Országos Mentőszolgálat. v2.0 / 2020.03.05.

Hozzászólások