I. hét/2. eset

Közzétéve Szerző:

Bejelentés: mellkasi fájdalommal rendelkező, nehézlégző férfi beteg, 49 éves

Körülmények: hajnali órákban, nagyváros mentőállomásáról történik a riasztás, esetkocsi mentőtisztjeként töltünk szolgálatot.

Esetkocsival belvárosi lakás, 3. emeletére érkezünk. Egy idős nő vár minket az ajtóban, érdemi információval nem tud szolgálni. A helyszín biztonságos, felszereléseink (AB és CD táska, monitor/defibrillátor, motoros leszívó) nálunk, gumikesztyű rajtunk. Belépve a lakásba, egy bal oldali félhomályos szobában, szűk helyen, széken ülve találunk egy verejtékező, sápadt, felületesnek imponáló légzéssel rendelkező beteget, csukott szemmel (társszervek értesítése jelenleg nem merül fel).

Mire gondolunk, mi merül fel bennünk először?

Válasz és megbeszélés

A beteget megközelítve felmerül a kritikus állapot lehetősége, adott esetben a keringésmegállás is (gaspoló légzés?). Gyors körültekintéssel mérjük fel a lehető legnagyobb helyiséget, ahová minél hamarabb érdemes a beteget kimenteni, és biztosítsuk a 360 fokos körüljárást. 360°-os hozzáférés biztosítása elősegíti a párhuzamos tevékenységek minél hamarabbi elvégzését, ezáltal lényegesen csökkenteni tudjuk a beavatkozásokig eltelt időt, valamint a helyszíni időt.

Belépve a szobába, megszólítjuk a beteget, aki kinyitja a szemét, és elmondja, hogy kifejezetten erős mellkasi/háti fájdalma van, nem érzi jól magát, gyenge. AVPU: A. A légzése jelenleg nem felületes, megtekintéssel azonban magasabb légzésszámmal rendelkezik.

Milyen diagnózis jut eszünkbe jelen információk alapján?

Válasz és megbeszélés

A teljesség igénye nélkül:

  • akut coronaria szindróma
  • aortadissectio
  • heveny szívelégtelenség
  • malignus kamrai ritmuszavar
  • oesophagus ruptura
  • pericardialis tamponád
  • pulmonalis embolia
  • tensiós ptx

A szobában maradás mellett döntünk, tekintve, hogy a beteg nem engedi a mozgatását, erős mellkasi fájdalma van továbbra is, emellett a lakás többi helyisége sem ad alkalmasabb teret a betegellátáshoz. A szűk helyen a beteg vizsgálata nehézkes, ABCDE elveknek megfelelően megvizsgáljuk, nagyáramlású oxigént helyezünk fel (15 l/perc), SpO2-, EKG- és vérnyomásmérés monitorozása történik. A következő paramétereket találjuk:

A: átjárható, mondatokban beszél
B: 20/perc légzésszám, SpO2: 99%, légzési segédizmokat nem használja, tüdő felett érdes sejtes alaplégzés, pangásos szörtyzörejeket, egyéb zörejeket nem hallunk, bőre hűvös, verejtékes, cyanosis nem látható
C: 80/perc, jól tapintható radialis pulzus, RR: 120/80 Hgmm mko. karon, monitoron: 80/perc sinus ritmus, keskeny QRS-sel, CRT: 5 mp
D: GCS: 15, neurológiai gócjel nincs, pupillák eltérés nélkül. VC: 6,2 mmol/l.
E: 

  • SAMPLE:
    • S: ma hajnalban kezdődő erős mellkasi/háti fájdalom, verejtékezés, gyengéség, általános rosszullét.
    • A: nem tud róla
    • M: gyógyszert nem szed
    • P: nagyobb betegsége nincs
    • L: este evett utoljára
    • E: nehézlégzése nincs, láza nem volt, hasmenése volt hajnalban, véresnek, feketének nem látta. Ezzel összefüggésben alhasi görcsös fájdalma van. Rendszeresen dohányzik.
  • T: 36,5 Celsius fok
  • Egyéb fizikális eltérés nincs, lábai nem dagadnak, hasa megtapintással békés, min. alhasi fájdalmat jelez.

Az első EKG a következő képet mutatja:

Milyen diagnózis jut eszünkbe jelen információk alapján?

Válasz és megbeszélés

A kiterjedt ST-elevatiók és a panaszok alapján a következő diagnózisok juthatnak eszünkbe:

  • akut coronaria szindróma
  • aortadissectio
  • pulmonalis embolia

A beteg fájdalma ekkor önmagától enyhül. A hajnal óta fennálló panaszok is intermittálóan jelentkeztek, hol erősen, hol gyengébben.

Ezután pár másodperces/perces eltéréssel a következő EKG-k készülnek:

Megj.: bizonytalan esetben mindig javasolt a betegről sorozat EKG-k készítése.

Milyen fájdalomcsillapítás javasolt?

Válasz és megbeszélés

  • morfin: 0,01 – 0,02 mg/kg (maximum 2 mg) iv. egyszeri lassú bolus, a hatásbeállási idő (5 perc) után ismételhető, ill. ismétlendő a kívánt hatás eléréséig

VAGY

  • fentanil: 1-2 μg/kg iv. egyszeri bolus, ismételhető

Mi legyen a következő terápiás lépés, milyen célintézményt válasszunk?

Válasz és megbeszélés

  • konzultálunk az ügyeletes PCI-vel, velük történő részletes átbeszélést követően, ACS diagnózis miatt a beteg további gyógyszerelését is megbeszéljük, a beteget fogadják:
    • 5000 NE nátrium-heparin iv.
    • 250 mg acetil-szalicilsav p.o.
    • 600 mg klopidogrel p.o.

A beteget mentőbe helyezzük és további opiát fájdalomcsillapítás, valamint teljeskörű monitorozás mellett a transzportra felkészülünk. A beteg újravizsgálata során a következőket észleljük:

A: átjárható, mondatokban beszél
B: 16/perc légzésszám, SpO2: 99%, légzési segédizmokat nem használja, tüdő felett érdes sejtes alaplégzés, pangásos szörtyzörejeket, egyéb zörejeket nem hallunk, bőre továbbra is hűvös, de nem verejtékes, cyanosis továbbra sem látható
C: 70/perc, jól tapintható radialis pulzus, RR: 120/80 Hgmm, monitoron: 70/perc sinus ritmus, keskeny QRS-sel, CRT: 3 mp
D: GCS: 15, neurológiai gócjel nincs, pupillák eltérés nélkül.

Panaszai jelentősen csökkentek, verejtékezése megszűnt, mellkasi fájdalma is csökkenőben.

Indulást követően a monitoron kapcsolt kamrai extrák jelennek meg. A beteg panaszt nem jelez. További monitorozás mellett kamrafibrilláció jelenik meg, a beteg azonban továbbra is közel panaszmentes, tudata hozzáférhető, beszélget.

Mi a következő teendő?

Válasz és megbeszélés

  • azonnali megállás, a monitor műtermékeinek kizárása
  • a műtermékek kizárása után a kamrafibrilláció megerősítése
  • a beteg tudata ekkor már csökkent, majd hamarosan megszűnt (10-20 mp)
  • azonnali biztonságos defibrillálás lapátokkal, vagy felragasztható elektródákkal

Megj.: A keringésmegállást követően nem feltétlenül van azonnali tudatvesztés, akár 10-20 mp-ig is megtartott tudata lehet a betegnek, annak ellenére, hogy már nincs keringése! Ez ne tévesszen meg minket, azonnal cselekednünk szükséges!

Végkifejlet

  • egyszeri 200 J shock leadása után a kamrafibrilláció megszűnik, a következő kép látszik a monitoron:

 

  • azonnali légzés- és keringés-, majd ABCDE-vizsgálat
  • a shock után a beteg a következő paraméterekkel rendelkezik
  • A: átjárható, szavkban beszél
    B: 16/perc légzésszám, SpO2: 99%, légzési segédizmokat nem használja, tüdő felett érdes sejtes alaplégzés, pangásos szörtyzörejeket, egyéb zörejeket nem hallunk, bőre továbbra is hűvös, de nem verejtékes, cyanosis továbbra sem látható
    C: 70/perc, jól tapintható radialis pulzus, RR: 120/80 Hgmm, monitoron: 70/perc sinus ritmus, keskeny QRS-sel, CRT: 3 mp
    D: GCS: E3M6V4, neurológiai gócjel nincs, pupillák eltérés nélkül. A történtekre nem emlékszik.
  • javasolt kontroll EKG készítése
  • Előfordul, hogy a keringésmegállás hirtelen fellépő sokkolandó ritmus (VF/VT) miatt következik be monitorozott betegen olyankor, amikor bekapcsolt defibrillátor és azt kezelő személyzet is azonnal rendelkezésre áll. Ilyen esetben az azonnal leadott megfelelő energiájú aszinkron sokk helyreállíthatja a sinus ritmust és mivel a keringésleállás csupán pár másodperces volt, a szívizom állapota még megengedi a hatékony kontrakciók helyreállását. Ilyenkor a VF/VT fellépését követően haladéktalanul alkalmazott DC sokk leadása után a ritmus és a pulzus azonnali ellenőrzése indokolt, és ha változatlanul sokkolandó a ritmus, a sokk megismételhető (legfeljebb kétszer) anélkül, hogy közben mellkasi kompressziókat végeznénk. Amennyiben azonban három egymást követő sokk leadása sem eredményezte a spontán keringés helyreállását, az újraélesztés a szokásos módon folytatandó. A továbbiak (a gyógyszeradás) szempontjából e kettő vagy három sokkot egyetlennek számítjuk.
  • A keringés visszatérését követően, ha malignus ritmuszavart generálni képes kamrai ritmuszavar észlelhető (VES “R-on-T” jelenséggel, salve, non-sustained VT), amiodaron telítés indítható (300 mg/30 perc, majd 900 mg/24 óra). Jelen esetben a kórház kb. 5 percre volt már, így ez nem történt meg.
  • a beteget PCI-be szállítjuk stabil paraméterekkel.

Kórházi diagnózis

Jobb domináns coronaria-rendszer. LAD proximalis subtotalis és distalis szignifikáns szűkülete, melyet 2x stent beültetésével kezeltek.

Az eset teljesen valós történet.

További kérdések, megjegyzések esetén állunk rendelkezésetekre a kommentekben, vagy akár privát üzenetben is.

Felhasznált források:

  1. Berényi T, Gőbl G, Hetzman TL, Petróczy A, Rotyis M, Sóti Á, Temesvári P: A prehospitális betegvizsgálat szabványos eljárásrendje. Országos Mentőszolgálat, 2015.
  2. European Resuscitation Council, Magyar Resuscitatios Társaság, Erőss A, Petróczy A: Postresuscitatiós ellátás. HEMS eljárásrend. Magyar Légimentő Nonprofit Kft. 2016.
  3. Az Európai Resuscitatios Társaság (ERC) és a Magyar Resuscitatios Társaság (MRT) Újraélesztés Ajánlása (fordította: Nagy Ferenc, dr. Szabó-Némedi Noémi)

One thought on “I. hét/2. eset”

  1. Visszajelzés: Egy tachycardia margójára... - Országos Mentőszolgálat Orvosszakmai és Oktatási OsztályOrszágos Mentőszolgálat Orvosszakmai és Oktatási Osztály

Hozzászólások